Skip to content
Logo Huisarts mw M Salmanboer
Spoed

Inschrijven

U kunt zich alleen inschrijven als nieuwe patiënt bij de huisartsenpraktijk Salmanboer als u woont in één van de volgende postcodegebieden: 3551, 3552, 3553, 3554, 3555 en 3534
Bij het eerste bezoek aan onze praktijk dient u een geldig legitimatiebewijs te tonen aan een van onze medewerkers. Wij zijn dit per 1 juni 2009 wettelijk verplicht.
Vergeet u niet, zich uit te schrijven bij uw vorige huisarts en draagt u er zorg voor dat uw medische gegevens bij uw nieuwe huisarts komen.

Inschrijfformulier – Praktijk Salmanboer

Inschrijfformulier – Praktijk Salmanboer

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
Velden met * zijn verplicht.
Geslacht(Vereist)
Apotheek(Vereist)
Toestemming voor het opvragen van uw dossier bij uw vorige huisarts(Vereist)
Geeft u toestemming voor het opvragen en laten toesturen van uw medisch dossier bij uw vorige huisarts?
Beschikbaar stellen van uw medische gegegevens
Gaat u akkoord met het beschikbaar stellen van uw medische gegevens voor raadpleging door andere zorgverleners (zoals de huisartsenpost Utrecht) als dit nodig is voor uw behandeling?
Wilt u meedoen aan het klanttevredenheidsonderzoek?
Wilt u gebruik gaan maken van het patientenportaal MijnGezondheid.net?
U kunt daarmee online afspraken maken, een e-consult en herhaalrecepten aanvragen.
Toestemming verwerken persoonsgegevens(Vereist)
Door u in te schrijven bij onze praktijk, gaat u akkoord met de manier waarop de praktijk uw gegevens verwerkt zoals is beschreven in de privacy verklaring van de Huisartsen Gezondheidscentrum De Brug.
Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie privacyverklaring (opent in nieuw tabblad)